Do města

t   info@seznam.cz estZáznam o info@netservis.cz dopravní nehodû
SlouÏí k dokumentaci prÛbûhu nehody za úãelem rychlej‰ího vyfiízení náhrady ‰kody. Vyplní fiidiãi obou vozidel.
A
A B
B
1. Datum nehody 2. Místo (ulice, ã. domu resp. kilometrovník)
5. Svûdci (jméno, adresa, telefon - spolujezdce podtrhnout)
3. Zranûní?
5a. Policejnû ‰etfieno?
K˘m:
Hodina
4. Jiná ‰koda neÏ na vozidlech A a B
6. Poji‰tûn˘ (jméno a adresa)
12. Za‰krtnûte odpovídající body
vozidlo:
1 bylo zaparkováno 1
2 rozjíÏdûlo se 2
3 zastavovalo 3
4 vyjíÏdûlo z parkovi‰tû, 4
soukrom. pozemku, polní cesty
5 odboãovalo na parkovi‰tû, 5
soukrom˘ pozemek, polní cestu
6 vjíÏdûlo do kruh. objezdu 6
7 jelo v kruhovém objezdu 7
8 najelo zezadu pfii jízdû stejn˘m 8
smûrem ve stejném pruhu
9 jelo soubûÏnû v jiném jízdním pruhu 9
10 mûnilo jízdní pruh 10
11 pfiedjíÏdûlo 11
12 odboãovalo vpravo 12
13 odboãovalo vlevo 13
14 couvalo 14
15 jelo v protismûru 15
16 pfiijíÏdûlo zprava 16
17 nedalo pfiednost v jízdû 17
Poãet oznaãen˘ch políãek
Telefon (od 9.00 do 16.00)
Plátce DPH?
7. Vozidlo
Tov. znaãka, typ
Rok v˘roby
Státní poznávací znaãka
8. Pojistitel
Adresa poboãky
âíslo poj. odpovûdnosti
âíslo zelené karty
Hraniãní poji‰tûní platné do
Je vozidlo poji‰tûno havarijnû?
Pojistitel
9. ¤idiã
Pfiíjmení
Jméno
Adresa
âíslo fiidiãského prÛkazu
Skupina Vydal
10. Oznaãte ‰ipkou body
vzájemného stfietu
11. Viditelná po‰kození
14. Poznámky
6. Poji‰tûn˘ (jméno a adresa)
Telefon (od 9.00 do 16.00)
Plátce DPH?
7. Vozidlo
Tov. znaãka, typ
Rok v˘roby
Státní poznávací znaãka
8. Pojistitel
Adresa poboãky
âíslo poj. odpovûdnosti
âíslo zelené karty
Hraniãní poji‰tûní platné do
Je vozidlo poji‰tûno havarijnû?
Pojistitel
9. ¤idiã
Pfiíjmení
Jméno
Adresa
âíslo fiidiãského prÛkazu
Skupina Vydal
10. Oznaãte ‰ipkou body
vzájemného stfietu
11. Viditelná po‰kození
14. Poznámky
13. Nákres
Oznaãte: 1. silnice, 2. smûr jízdy vozidel A a B, 3. postavení vozidel v okamÏiku stfietu,
4. dopravní znaãky, 5. jména ulic
15. Podpisy fiidiãÛ
Po podpisu a oddûlení listÛ nelze jiÏ údaje mûnit.
A B
ne ano
ne ano
ne ano
ne ano
ne ano
ne ano
ne